Premier Cru 1966 Pitié-Salpêtrière Questionnaire
Mode d’emploi de ce questionnaire :
Ce questionnaire nous permettra de tenir à jour l’annuaire des membres de la promotion. Il se présente sous la forme d’un tableau à compléter directement sur l’ordinateur. Seuls les deux premiers champs doivent obligatoirement être remplis. Ne renseignez que les données que vous souhaitez voir figurer dans l’annuaire. Il nous sera transmis dés que vous cliquerez sur le bouton [envoyer...] situé à la fin.
Votre identité :
Nom de naissance :
Prénom :
Nom d’usage :
Vos coordonnées professionnelles :
Votre profession :
Type d'activité :
choisissez :
En activité
Retraité en activité
Retraité sans activité
Sans activité
Spécialité médicale :
choisissez :
Acupuncture
Anatomopathologie
Anesthésiologie
Biologie
Cardiologie
Chirurgie cardiovasculaire
Chirurgie générale
Chirurgie plastique
Chirurgie viscérale
Dermatologie
Diabètologie
Endocrinologie
Gériatrie
Gynecologie
Hématologie
Homeopathie
Infectiologie
Médecine Interne
Médecin Conseil
Médecine Exotique
Médecine du Sport
Médecine Thermale
Médecine du Travail
Nephrologie
Neurologie
Neurochirurgie
Obstétrique
Oncologie
Ophtalmologie
Otorhinolaryngologie
Orthopédie
Pédiatrie
Pneumologie
Psychiâtrie
Radiodiagnostic
Radiothérapie
Réanimation médicale
Rhumatologie
Stomatologie
Urologie
Autre(s) spécialité(s) :
Profession non médicale :
Adresse professionnelle principale :
Etablissement (ou cabinet) :
Numéro, type et nom de voie :
Code postal, Localité, Pays :
Courriel professionnel :
@
Téléphones professionnels :
fixe:
mobile:
télécopie:
Vos coordonnées personnelles :
Numéro, type et nom de voie :
Code postal, Localité, Pays :
Courriel personnel :
@
Téléphones personnels :
fixe:
mobile:
télécopie:
Formulaire :